以案說法：買了企業(yè)團(tuán)體重疾險(xiǎn) 患病后中國人民保險(xiǎn)咋不理賠

2022-10-12 11:06 發(fā)布者: 青島信息港查看 527

買保險(xiǎn)就是花錢買保障，這是所有保險(xiǎn)客戶共同的心理。但對(duì)張女士來說，保險(xiǎn)費(fèi)交了，理賠卻是一波三折——因?yàn)橘徺I的是一家企業(yè)為員工準(zhǔn)備的重疾險(xiǎn)，中國人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司青島市分公司（以下簡稱“中國人民保險(xiǎn)”）以張女士不是該公司員工、雙方不具有勞動(dòng)關(guān)系為由拒絕立案賠償。信網(wǎng)（0532-80889431）近日獲悉，經(jīng)過兩次法庭審理后，法院最終認(rèn)為張女士與投保人具有“保險(xiǎn)利益”關(guān)系，保險(xiǎn)合同視為有效，人民人壽保險(xiǎn)被判支付20萬元理賠款。

花錢買保險(xiǎn)患病時(shí)保險(xiǎn)公司卻拒絕受理

時(shí)間回到2016年7月，當(dāng)時(shí)張女士花4000元購買了中國人民保險(xiǎn)的榮海重疾保障卡，這份保險(xiǎn)的項(xiàng)目包含了30種重大疾病。然而，2020年12月，張女士因身體不適到醫(yī)院就診，不料被確診了肺癌。面對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用，張女士想到了此前購買的重疾險(xiǎn)，但在向中國人民保險(xiǎn)報(bào)案后，卻收到了不予立案的通知。

原來，這份重疾險(xiǎn)的投保人是山東中援應(yīng)急咨詢服務(wù)有限公司，算作是一項(xiàng)公司員工及其家屬的福利。而張女士并非這家公司的員工，她只是通過網(wǎng)上的第三方平臺(tái)購買了保險(xiǎn)卡。中國人民保險(xiǎn)認(rèn)為，這就違背了保險(xiǎn)法中關(guān)于“人身保險(xiǎn)合同訂立時(shí)需要投保人和被保險(xiǎn)人之間具有保險(xiǎn)利益的規(guī)定”。

但是對(duì)張女士而言，買保險(xiǎn)就是花錢買保障，她關(guān)注的是指花了多少錢、能得到什么樣的保障，具體這份保險(xiǎn)是以什么形式購買，她并不知情，在投保時(shí)也沒有被保險(xiǎn)公司告知。而且，在張女士購買了這份重疾險(xiǎn)后，中國人民保險(xiǎn)也連續(xù)五年出具了團(tuán)體保險(xiǎn)單，張女士的名字也都出現(xiàn)在了被保險(xiǎn)人的名單中，這就意味著雙方的保險(xiǎn)合同關(guān)系已經(jīng)成立。

花了錢買保險(xiǎn)，真正到了要理賠時(shí)卻沒了下文。一氣之下，張女士將中國人民人壽保險(xiǎn)青島分公司告上法庭，要求保險(xiǎn)公司支付20萬元保險(xiǎn)理賠款。

一審認(rèn)定保險(xiǎn)合同無效

2021年吉林省蛟河市人民法院對(duì)這起保險(xiǎn)合同糾紛進(jìn)行了第一次審理判決。法院調(diào)查后確認(rèn)，張女士在投保時(shí)與投保人確實(shí)不存在勞動(dòng)關(guān)系，也就不具備保險(xiǎn)法中的“保險(xiǎn)利益”，因此這份保險(xiǎn)合同應(yīng)屬無效，張女士要求保險(xiǎn)公司賠償理賠款的要求自然也沒有得到支持。

在法院審理過程中，中國人民保險(xiǎn)提供了包含被保險(xiǎn)人名單在內(nèi)的一系列證據(jù)，而這份證據(jù)在張女士看來是漏洞百出的?！懊麊紊嫌?11個(gè)人，職業(yè)只分了內(nèi)勤、農(nóng)民和臨時(shí)工三類。試問哪一家公司聘用了100多名內(nèi)勤人員，又有哪家公司招聘了近200名農(nóng)民？”張女士認(rèn)為，中國人民保險(xiǎn)在錄入和符合被保險(xiǎn)人信息時(shí)未盡到保單材料審核及全面告知義務(wù)，但卻在被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)以被保險(xiǎn)人身份有異為由拒絕理賠，這一行為也違背了保險(xiǎn)法立法的目的。

中國人民保險(xiǎn)終審被判賠償20萬

據(jù)了解，保險(xiǎn)法中列舉了四類人員具有“保險(xiǎn)利益”，分別是本人，配偶、子女、父母，前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)、或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬，與投保人有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。而除了這些有明顯關(guān)系的人員外，法律也規(guī)定“被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益”。

信網(wǎng)了解到，山東中援應(yīng)急咨詢服務(wù)有限公司由于被列入經(jīng)營異常名錄屆滿三年仍未履行相關(guān)義務(wù)，目前已被列入嚴(yán)重違法失信企業(yè)名單。劉經(jīng)理作為公司前相關(guān)負(fù)責(zé)人，他告訴信網(wǎng)，這份保險(xiǎn)實(shí)際上是公司給客戶的福利，“在給客戶投保時(shí)，保險(xiǎn)公司也是知情的，我們雙方之間也簽署了協(xié)議，相當(dāng)于商業(yè)合作關(guān)系?！眲⒔?jīng)理說，張女士不是第一個(gè)申請(qǐng)理賠的客戶，而保險(xiǎn)公司之所以出現(xiàn)了拒絕賠付的情況，則是因?yàn)檫@份保險(xiǎn)的賠付率太高了。

信網(wǎng)也從多家保險(xiǎn)公司了解到，對(duì)這樣的團(tuán)體險(xiǎn)大客戶，大多數(shù)保險(xiǎn)公司都有保費(fèi)上的優(yōu)惠，像張女士購買的這款重疾險(xiǎn)，4000元的總保費(fèi)金額相當(dāng)于個(gè)人客戶購買重疾險(xiǎn)的年保費(fèi)金額。不過，即便如此，保險(xiǎn)公司也不建議個(gè)人客戶通過第三方渠道購買人身保險(xiǎn)：“直接聯(lián)系保險(xiǎn)公司購買保險(xiǎn)，公司會(huì)安排專人終身服務(wù)，在客戶下單前進(jìn)行詳細(xì)的保險(xiǎn)條款說明，避免出現(xiàn)出險(xiǎn)卻無法理賠的情況。”

具體到張女士的這件糾紛，吉林市中級(jí)人民法院認(rèn)為，張女士是自愿通過第三方購買的重疾保險(xiǎn)，中國人民保險(xiǎn)也出具了保險(xiǎn)單，就應(yīng)當(dāng)視為張女士同意投保人為其訂立保險(xiǎn)合同，投保人對(duì)張女士具有保險(xiǎn)利益，因此這份重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同應(yīng)為有效，中國人民保險(xiǎn)應(yīng)在張女士申請(qǐng)理賠后按照保險(xiǎn)條款約定履行理賠義務(wù)。

最終，吉林市中級(jí)人民法院撤銷了一審判決，改判中國人民保險(xiǎn)青島分公司賠償張女士理賠金20萬元，一審二審兩次案件受理費(fèi)也由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。文/信網(wǎng)行動(dòng)員趙寶輝

相關(guān)法條：

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十一條被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。訂立合同時(shí)，投保人對(duì)被保險(xiǎn)人不具有保險(xiǎn)利益的，合同無效。

《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十七條各級(jí)人民法院院長對(duì)本院已經(jīng)發(fā)生法律效力的判決、裁定，發(fā)現(xiàn)確有錯(cuò)誤，認(rèn)為需要再審的，應(yīng)當(dāng)提交審判委員會(huì)討論決定。最高人民法院對(duì)地方各級(jí)人民法院已經(jīng)發(fā)生法律效力的判決、裁定，上級(jí)人民法院對(duì)下級(jí)人民法院已經(jīng)發(fā)生法律效力的判決、裁定，發(fā)現(xiàn)確有錯(cuò)誤的，有權(quán)提審或者指令下級(jí)人民法院再審。

《中華人民共和國民事訴訟法》第二百六十條經(jīng)人民法院組成合議庭審查核實(shí)，當(dāng)事人在合同中沒有訂有仲裁條款或者事后沒有達(dá)成書面仲裁協(xié)議的，裁定不予執(zhí)行。

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